אישה בת 78, מאושפזת בבית אבות, זקוקה לעזרה בכל פעולות היומיום. ביטוח סיעודי שרכשה לפני 20 שנה — 1,500 ₪ בחודש. חברת הביטוח טענה שהיא "עומדת בשניים מתוך שישה קריטריונים בלבד, ולא בשלושה הנדרשים". בדיקה מחדש עם עו"ד — התברר שהיא עומדת בארבעה. קצבה שנים לאחור שולמה בדיעבד.
מה ביטוח סיעודי אמור לכסות?
ביטוח סיעודי מיועד לכסות הוצאות טיפול לאדם שאינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי. בדרך כלל משלמים קצבה חודשית כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע מספר מסוים של "פעולות יומיום" (ADL):
- התרחצות
- לבישה והלבשה
- ניידות — קימה, הליכה
- שליטה בסוגרים
- אכילה ושתייה
- העברה — קימה ממיטה לכסא
הפוליסות השונות דורשות כשל ב-2, 3 או 4 פעולות. הגדרת "כשל" היא לב הוויכוח.
כיצד חברות ביטוח מקשות על תביעות סיעודי?
- בוחן מטעמן — רופא/פרמדיק שמגיע לביקור קצר ומדרג את המבוטח ב"עצמאי" יותר ממה שהוא
- הגדרה מצמצמת — "מסוגל" אפילו אם דורש זמן רב ועזרה חלקית
- תקופת המתנה — דחיית תשלום בתואנות בירוקרטיות
- שינוי תנאי הפוליסה — לפעמים חברות ביטוח מנסות לשנות תנאים בדיעבד
מה עורך דין יכול לעשות?
- לארגן הערכה סיעודית עצמאית על ידי מומחה
- לנתח את הגדרות הפוליסה ולתחום את הזכאות הנכונה
- לתבוע קצבאות עבר שלא שולמו
- להגיש תביעה לבית משפט אם נדרש
כמה זמן יש לתבוע?
גם אם הפוליסה פעילה שנים — ניתן לתבוע קצבאות שלא שולמו עד 7 שנים אחורה. אל תמתין.
הביטוח הסיעודי לא משלם? אנחנו כאן.
ייעוץ ראשוני חינם למשפחות שנאבקות בחברות ביטוח. נבדוק את הפוליסה ונאמר לך מה ניתן לעשות.
מילות מפתח: ביטוח סיעודי, קצבה סיעודית, תביעת ביטוח סיעודי, דחיית ביטוח סיעוד, עורך דין ביטוח סיעודי, כיסוי סיעודי, פעולות יומיום ביטוח